姓 名
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性 别
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民 族
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出 生
年 月
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籍 贯
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出 生
地 点
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参加工作时间
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现从事主要
职业
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学 历
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学位
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身份证号码
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单位名称
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通讯地址及邮政编码
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本人档案存放单位、
地址及邮政编码
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联系电话(手机)
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传 真
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电子邮件地址
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个 人 简 历
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起止年月
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学习(工作)单位
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肄
毕 业
结
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指导老师
姓 名
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指导老师
单 位
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指 导 老 师
职 称
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指导老师
工作年限
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指 导 老 师
联 系 电 话
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指导老师
通讯地址
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指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
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指 导 老 师
意 见
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签 名:
年 月 日
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核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
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印 章
年 月 日
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各市州中医药行政部门复核意见
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印 章
年 月 日
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省级中医药管理部门审核意见
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印 章
年 月 日
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姓 名
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性 别
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民 族
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出 生
年 月
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籍 贯
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出 生
地 点
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参加工
作时间
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现从事主要职业
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学 历
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学 位
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身份证号码
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单位名称
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通讯地址及邮政编码
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本人档案存放单位、地址及邮
政编码
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联系电话
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传 真
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电子邮
件地址
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个 人 简 历
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起止年月
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学习(工作)单位
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肄
毕 业
结
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县级卫生、中医药行政部门初审意见
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印 章
年 月 日
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地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见
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印 章
年 月 日
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1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
2.表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
证明人姓名
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被证明人姓名
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证明人
所在单位
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证明人电话
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单位:
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手机:
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证明人《医师资格证书》编号:
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被证明人技术专长评述
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以上证明如有虚假,我本人承担一切责任。
证明人签字: 年 月 日
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附证明人《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件(A4纸复印)
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